건강보험 본인부담금환급금을 신청할 수 있다

국민건강보험 사이트.

　보건복지부와 국민건강보험공단은 2023년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 9월 2일부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.

　▲건강보험에는 본인부담상한제도가 있다

　건강보험의 적용을 받은 사람이 2023년에 전체 진료비 중 연간 본인부담상한제 이상을 낸 사람은 공단에 신청하면 환급받을 수 있다. 이는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도이다.

　최근 5년간 본인부담상한제를 받는 수급자와 지급액은 꾸준히 상승하였다. 수급자는 2018년에 126만 5921명에서 2023년에 201만 1580명으로 연평균 9.7% 증가하였다. 지급액은 2018년에 1조 7999억 원에서 2023년에 2조 6278억 원으로 연평균 7.9% 증가하였다. 2023년도 적용 대상자는 2022년 대비 14만 3035명(7.7%) 증가하고, 지급액은 2022년 대비 1570억 원(6.4%)이 증가하였다. 2023년에 수급자 1인당 평균 약 131만 원을 되돌려 받게 된다.

　▲공단은 본인부담상한액을 미리 주거나 신청하면 준다

　국민건강보험공단은 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만 원(요양병원 입원시 1014만 원)을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4564명에게는 1409억 원을 올해 미리 지급한 바 있었다.

　이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1580명 중 지급동의계좌 신청자 93만 5696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급되고, 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

　국민건강보험공단은 지급 대상자에게 9월 2일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송하며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다. 건강보험공단 누리집은 http://www.nhis.or.kr 이고, The건강보험앱, 문의전화는 1577-1000이다.

　▲연간 본인부담총액에서 상한액을 뺀 금액을 받는다

　환급받을 수 있는 금액은 2023년 연간 본인부담총액에서 본인부담상한액을 뺀 금액이다. 본인이 병의원에 냈더라도 다음 금액은 ‘본인부담총액’에서 제외된다. 즉, 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담금 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방)과 인플란트의 본인일부부담금 등이다.

　일반적으로 의원보다는 병원, 병원보다는 종합병원, 상급종합병원으로 갈수록 본인부담총액에 해당되지 않는 항목이 많기에 병원을 이용할 때 신중해야 한다. 어떤 가입자가 2023년 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(갑병원 500만 원, 을병원 200만 원, 병병원 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 5분위에 해당되는 경우 상한액사후환급금은 770만 원(연간 본인부담금총액)에서 162만 원(본인부담상한액)을 뺀 608만 원이다. 이 가입자가 요양병원 입원일수가 120일을 초과할 때에는 770만 원에서 227만 원을 뺀 환급금은 543만 원이다.

　▲본인부담상한제는 소득하위 50%가 많이 받는다

　본인부담상한제 수급 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많이 받는다. 소득하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 176만 8564명으로 전체 대상자의 88%를 차지하고, 그 금액은 1조 9899억 원으로 전체 지급액의 75.7%를 차지했다.

　이는 소득분위별로 본인부담상한액이 다르기 때문이다. 건강보험공단은 소득수준에 따라 10%씩 소득이 가장 낮은 1분위에서 가장 높은 10분위까지 상한액을 달리한다. 소득이 낮은 1분위는 연간 87만 원을 넘기면 진료비에서 본인부담금을 더 이상 낼 필요가 없고, 2~3분위는 108만 원, 4~5분위는 162만 원, 6~7분위는 303만 원, 8분위는 414만 원, 9분위는 497만 원, 10분위는 진료비가 780만 원 이상일 때 본인부담금을 낼 필요가 없다. 다만, 요양병원 120일 초과 입원시에는 본인부담한도액이 1분위 134만 원, 2~3분위 168만 원, 4~5분위 227만 원, 6~7분위 375만 원, 8분위 538만 원, 9분위 646만 원, 10분위 1014만 원으로 증액뙨다.

　▲고소득자는 본인부담상한제를 적용받기 어렵다

　논리적으로 어떤 사람이 건강보험으로 병의원을 이용할 때 연간 본인부담금한도액 이상의 진료비는 본인이 내지 않아도 된다. 어떤 사람이 특정 병의원만을 이용할 경우에는 원무과 직원이 본인부담금한도액 이상의 진료비를 내고 있는지를 확인할 수 있지만, 여러 병의원을 이용할 경우에는 그 액수를 확인할 수 없다. 따라서 어떤 사람이 특정 병원에 장기간 이용하여 진료비가 본인부담상한을 넘길 경우에 건강보험공단에 청구할 수 있다. 그렇지 않은 경우에는 요양취급기관이 일단 본인부담금을 받고 사후에 건강보험공단이 상한액을 환급해준다.

　2023년에 건강보험 본인부담상한제에 적용되는 대상자 수는 1분위 62만 1203명(전체의 30.9%)이고, 2~3분위 81만 4072명(40.5%), 4~5분위 33만 3289명(16.6%)로 1~5분위가 176만 8564명으로 전체의 88.0%를 차지했다. 또한 6~7분위 14만 1793명(7.0%)이고, 8분위 4만 3614명(2.1%), 9분위 4만 430명(2.0%), 10분위 1만 7179명(0.9%)으로 6~10분위 소득자(전체의 22.0%)는 본인부담상한제를 적용받기 어려운 것으로 나타났다.

　▲65세 이상이 55.8%이고 지급액의 64.5%를 받는다

　2023년 본인부담상한제를 받는 사람은 연령별로는 65세 이상 대상자가 110만 1987명으로 전체 대상자의 54.8%이고, 이들이 1조 6965억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아 지급액의 64.5%를 차지하였다.

　본인부담상한제의 적용 대상자의 연령별 지급 금액을 보면, 0~18세는 2만 5572명으로 전체의 1.3%(금액 기준 0.9%)이고, 19~39세 14만 5500명으로 7.2%(금액 4.9%), 40~64세 78만 8521명으로 36.7%(금액 29.7%), 65세 이상은 110만 1987명으로 54.8%(금액 64.5%)이었다. 노인 인구는 전체 인구의 약 19%인데, 본인부담상한제의 적용을 받는 대상자의 54.8%와 지급액의 64.5%를 차지한 것은 이들이 병의원을 많이 이용하여 진료비도 많이 지불하기 때문이다.

　본인부담금환급금을 신청하려면 먼저 자신의 환급 대상 여부를 확인해야 한다. 국민건강보험공단 누리집이나 The건강보험앱으로 접속해서 로그인하고 환급금 조회신청을 클릭하면, 환급 대상이 되면 내역에 나타나고, 아니면 “내역이 없습니다”로 나온다. 내역이 있으면 아래 신청 버튼을 클릭하고 정보이용동의와 계좌번호를 등록하면 신청이 마무리 된다. 신청후 본인부담상한액 초과금 바로가기를 클릭하면 신청내역을 조회할 수도 있다. 사전에 국민건강보험공단에 지급동의계좌 등록 신청을 하면 매년 8월말 본인부담상한액이 확정되면 별도의 신청절차 없이 본인부담금환급금을 원하는 계좌로 받을 수 있다. 지난해 병원 진료비를 많이 낸 사람은 건강보험공단에서 ‘본인부담금환급금’을 조회하기 바란다.

이용교 교수.

국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr

이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가> ewelfare@hanmail.net