[이용교 복지상식- 048] 건강보험 본인부담금은 연간 일정액 이상 모두 보험처리됩니다.

[이용교 복지상식- 048] 건강보험 본인부담금은 연간 일정액 이상 모두 보험처리됩니다.

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우리나라 건강보험은 2013년부터 진료비 ‘본인부담금상한제’가 적용되고 있습니다. 일반적으로 건강보험으로 병원을 이용하면, 외래시 전체 진료비의 30%이상을 본인이 부담하고, 입원시 20%를 본인이 부담해야 합니다.

 

그런데, 연간 병원 이용이 많아서 본인부담금이 많아지면 돈이 없는 사람은 아파도 병원에 가기 어려워질 것입니다. 이러한 문제를 예방하기 위해 연간 본인부담금이 일정액을 넘으면 모두 ‘건강보험’에서 처리해주는 것이 ‘본인부담금상한제’입니다.

 

‘본인부담금상한액은 소득분위별로 다릅니다’. 전체 건강보험가입자의 보험료를 기준으로 소득 10분위를 나누고, 소득이 낮은 사람은 본인부담금이 연간 81만 원만 넘으면 나머지 금액은 모두 보험으로 처리되고, 소득분위가 높아질수록 본인부담상한액이 높아집니다.

 

2019년에는 1분위는 81만원, 2-3분위는 101만원, 4-5분위는 152만원, 6-7분위는 280만원, 8분위는 350만원, 9분위는 430만원, 10분위는 580만원으로 조정되었습니다. 이는 일반병원의 기준이고 요양병원은 1분위는 125만원, 2-3분위는 157만원, 4-5분위는 211만원으로 조금 높습니다.

 

쉽게 말해서 가구의 소득이 평균 수준(5분위)에 해당되는 사람은 1인이 건강보험으로 처리되는 진료비중 ‘연간 본인부담금’이 152만원을 넘으면 모두 보험처리된다는 뜻입니다. 소득이 낮으면 본인부담금이 줄어 들고, 소득이 높으면 본인부담금이 늘어납니다.

 

본인부담금상한제는 ‘건강보험으로 처리되는 진료비’에만 적용됩니다. 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여 항목’이나 병원비와 상관없는 ‘간병비’는 적용되지 않습니다. 따라서 소득이 낮은 사람은 모든 치료를 건강보험만으로 하는 것이 좋고, 가급적 특정 병원에서 꾸준히 이용하는 것이 좋습니다.

 

특정 병원에서 본인부담금이 1월 1일부터 계산하여 ‘한도액’을 넘으면 개인에게 본인부담금을 부과하지 않고, 모두 건강보험공단에 청구합니다. 어떤 사람이 여러 병원을 이용하면 각 병원에서 특정인의 본인부담금 총액을 알 수 없으니 일단은 개인에게 모두 부담시킵니다. 해가 지난 후에 건강보험공단에서 모두 합산하여 ‘한도액’을 넘을 경우에는 ‘환불’해 줍니다.

 

간혹 노인 환자가 (요양)병원에서 사망하였는데, 1년쯤 지난 후 고인의 본인부담금을 ‘건강보험료를 낸 유족’에게 지급해줄 수 있습니다. 노인 환자의 다수는 자녀들이 돈을 모아서 병원비를 치룬 경우가 많은데, 한참 지난 후에 건강보험료를 낸 자녀의 통장으로 목돈이 입금됩니다. 돈을 받은 유족이 다른 유족들에게 알리고 적절히 분배하지 않으면 나중에 큰 분란이 생길 수도 있습니다.

 

본인부담금상한제는 매년 1월 1일부터 적용되기에 큰돈이 들어가는 치료를 받을 때에는 ‘본인부담금상한제’를 적극 활용하기 바랍니다.

이용교/ 광주대 교수, 복지평론가 ewelfare@hanmail.net