[이용교 복지상식] 건강보험 본인부담상한제로 많이 낸 병원비를 환급받으세요...

 

[이용교 교수 복지상식] 병원비 환급

건강보험으로 진료비를 많이 쓴 사람은 소득수준에 따라 본인부담금의 일부를 환급받을 수 있다. 국민건강보험공단은 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금액을 본인이 신청하면 받을 수 있다고 밝혔다. 

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본인부담상한제로 2조2471억 원을 받을 수 있다
건강보험은 전체 진료비의 일부를 본인이 부담한다. 본인부담금이 많아 진료를 받아야 할 사람이 기피하는 것을 막기 위해 ‘본인부담상한제’를 실시하고 있다. 본인부담상한제는 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(2020년 기준 81~582만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다.

이 제도는 2004년부터 도입되었는데, 매년 환급 받는 사람과 액수가 늘어나는 추세이다. 2017년 8월에 ‘건강보험 보장성 강화 대책’으로 의학적으로 필요한 복부·흉부 MRI(2019.11월~), 부인과 초음파(2020.2월~) 등 비급여를 급여 항목으로 지속적으로 확대해 본인부담상한제의 지급액이 증가되었기 때문이다. 

본인부담상한제를 통해 2020년도에는 총 166만 643명에게  2조 2471억 원을 환급하며, 1인당 평균 135만 원으로 나타났다. 그중 특정 의료기관에서 연간 본인부담금이 582만 원을 초과한 17만 7834명은 4464억 원을 지급 받았고, 개인별 본인부담상한액 확정으로 초과금 지급이 결정된 148만 564명은 1조 6731억 원에 대해 개인별 신청을 통해 받을 수 있다. 2020년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 전년도 대비 각각 18만 명(12.2%), 2334억 원(11.6%)이 증가되었다. 

 

상한액 초과금액은 사전급여와 사후환급이 있다
본인부담금 상한액을 초과한 금액은 두 가지 방식으로 받을 수 있다. 하나는 환자가 사전에 상한제 초과액을 더 이상 부담하지 않는 ‘사전급여’이다. 어떤 사람이 연간 본인부담액이 최고상한액(2020년 기준  582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구한다. 흔히 종합병원에서 수술비와 입원비가 많은 진료를 받은 사람이 받는 방식이다. 어떤 사람이 건강보험으로 처리되는 요양급여를 받을 경우에는 연간 본인부담금이 582만 원 이상이면 초과 금액을 본인이 부담하지 않고 공단이 부담하는 방식이다.

다른 하나는 ‘사후환급’ 방식이다. 본인부담금 상한제는 소득수준(건강보험료 기준)에 따라 다른데, 어떤 환자의 소득수준은 연말이 지난 후에 정확히 알 수 있다. 사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급한다. 즉, 상한액기준보험료 결정 이전에는 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(582만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급하고, 상한액기준보험료 결정 이후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액을 지급한다.

2020년부터 합리적인 의료공급·이용을 위해 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전급여 지급 방식을 중단하고 사후환급 방식으로 변경한 결과, 사전급여의 지급인원과 지급액은 감소하였다.

 

환급금은 신청해야 받을 수 있다
국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 발송했다. 안내문을 받은 지급대상자는 전화·팩스·우편·인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 건강보험공단에 신청하면 된다.

환급금을 인터넷으로 신청하려면, 건강보험공단 홈페이지에 접속한 뒤 로그인을 한다. 첫 화면에서 가운데 ‘환급금 조회·신청’을 누르면, ‘본인부담금 환급금’이 보인다. 미지급 환급금이 조회된 경우 환급신청하면 본인의 예금계좌로 받을 수 있다. 신청을 위한 개인정보 수집 및 이용동의, 고유식별정보 수집 및 이용 동의를 선택하여 누르면 된다.
 
실제 사례로 본 본인부담금 환급
강원도 정선군에 사는 57세인 사람은 2020년 중증난치질환(만성신장병)으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 2854만 원이 발생했다. 산정특례 혜택(본인부담금 10%)등에 따른 2567만 원은 건강보험공단이 부담하고 본인부담의료비가 287만 원 발생하였다.

2021년 8월에 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위로 본인부담상한액152만 원으로 확정되어, 287만원에서 152만원을 뺀 135만 원을 공단으로부터 환급받았다. 결과적으로, 이 사람은 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 287만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지는 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 덜 수 있었다. 전체 진료비 2854만 원 중 실제 본인부담금은 152만 원(전체의 5.33%)에 그친 사례이다.
 
본인부담금 상한액은 매년 달라진다
본인부담금 상한액은 소득분위별로 다르고 연도별로 다르다. 2020년에 소득이 가장 낮은 1분위는 상한액이 81만 원이고, 저소득층인 2~3분위는 101만 원, 4~5분위는 153만 원이며, 중간 이상인 6~7분위는 281만 원, 8분위는 351만 원, 9분위는 431만 원, 10분위는 582만 원이다. 다만, 요양병원에 120일 초과입원의 경우에는 1분위는 상한액이 125만 원이고, 2~3분위는 157만 원, 4~5분위는 211만 원이고, 6분위 이상은 다른 병원과 동일하다. 

매년 상한액은 전년도 상한액에 ‘전국소비자물가변동률’을 연계하여 조정되는데, 2021년 기준은 1~5분위는 전년도와 같고, 6~7분위는 282만 원, 8분위는 352만 원, 9분위는 433만 원, 10분위는 584만 원이다.  

 

저소득층과 고령자가 환급을 많이 받았다
2020년도 본인부담상한제 적용 결과를 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상에서 대상자와 지급액 비중이 높다. 소득 하위 50% 이하 대상자는 139만 6259명으로 전체의 84.1%이고, 지급액은 1조 5337억 원으로 전체의 68.3%를 차지하였다. 소득수준이 가장 낮은 하위 10%(소득 1분위) 대상자와 지급액은 각각 59만 9625명, 6174억 원으로 전체 대상자의 36.1%, 지급액의 27.5%를 차지하였다.

이는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이려는 정책 목표가 구현되고 있다는 것을 확인할 수 있다.

보건복지부 의료보장관리과장은 “코로나19 유행에 따른 의료이용 변화에도 불구하고, 인구 고령화, 만성질환 증가, 비급여의 급여화 정책에 따라 본인부담상한제 환급 규모와 인원이 계속 증가한 것으로 나타났다”면서, “코로나19 대유행 속 저소득층에 대한 소득재분배 효과가 있는 본인부담상한제를 통해 의료안전망역할을 보다 충실히 수행해 나가겠다”라고 밝혔다.

 

모든 국민이 건강보험을 슬기롭게 활용해야
본인부담상한제는 건강보험으로 처리된 진료비에 한정된다. 어떤 사람이 병원에서 비급여로 진료를 받거나, 간병인을 쓸 경우 간병비는 적용되지 않는다.  병원에서 진료를 받을 때 가급적 건강보험의 급여로 처리해야 실제로 본인부담금을 줄일 수 있다. 20세 이상 국민은 2년에 한 번씩 건강검진을 무상으로 받을 수 있기에 정기 검진을 받고 건강관리를 잘 하는 것이 더 큰 이익이다.

참고=국민건강보험공단   http://www.nhis.or.kr
이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가>ewelfare@hanmail.net

 이용교 ewelfare@hanmail.net